verwijsformulier
Corona info
Home
De praktijk
Team
Geschiedenis PPIM
Behandelaars
Parodontologie
Implantologie
Mondzorg
Patiënten
Informatie Corona
Behandeling: Parodontologie
Uw eerste afspraak
Parodontale chirurgie
Behandeling: Implantologie
Peri - Implantitis
Algemene gezondheid
Tarieven
Verwijzers
Verwijzers FAQ
Waarvoor kunt u verwijzen
Terugkoppeling
Hoe verwijzen
Verwijsformulier
Download verwijsformulier
Contact
More
Use tab to navigate through the menu items.
Verwijsformulier
Verwijzer discipline kies hier
tandarts
mondhygiënist
specialist
arrow&v
Naam Verwijzer I Vestegingsplaats
Patiënt Naam & BSN - nummer
Aanhef
dhr.
mw.
Telefoon
Reden verwijzing
parodontaal onderzoek
parodontaal onderzoek en behandeling
parodontaal onderzoek indicatie chirurgie
peri-implantitis
kroonverlenging
recessie
muco- gingivale problematiek
second opinion
Implantologie
3-D Scan
nazorg PPIM
overleg nazorg zelf uitvoeren
anders /overig
Bijlagen
klik hier
geen bijlagen
stuur ik via mail (contact@pp-im.nl)
per post
via patiënt
arrow&v
verstuur
bedankt, uw verwijzing is verstuurt
