Verwijsformulier

Naam Verwijzer I Vestegingsplaats

Patiënt Naam & BSN - nummer

Aanhef

dhr.

mw.

Telefoon

Reden verwijzing

parodontaal onderzoek

parodontaal onderzoek en behandeling

parodontaal onderzoek indicatie chirurgie

peri-implantitis

kroonverlenging

recessie

muco- gingivale problematiek

second opinion

Implantologie

3-D Scan

nazorg PPIM

overleg nazorg zelf uitvoeren

anders /overig

Bijlagen

Bedankt, uw verwijzing werd met succes verstuurd ✓

Praktijk Parodontologie & Implantologie Maastricht (PPIM)

Koningin Emmaplein 10

6214 AC Maastricht

Openingstijden: ma t/m do 8.15- 16.30 uur

contact@pp-im.nl (uitsluitend telefonisch afmelden)

bottom of page